第28届解放健康讲坛 陈海泉:肺癌精准手术之微创3.0

 

来源: 解放网 | 2016-03-25 11:15 |

  什么是微创手术?切口小、打洞少就是微创手术吗?微创3.0时代,更讲求的是“走钢丝”求平衡,对手术中全身系统性的损伤减少,才是真正的微创精神和追求目标。
  去年开始,我们一直在反思这个问题,微创在大家的观念中就是:打五个洞的,没有四个洞的、一个洞的本事大。事实真的是这样吗?
  手术创伤来源于哪里?病人和家属看到的只有身体上那个切口,里面做得再好也看不到,此谓可见创伤。第二个创伤就是,以肺癌手术来讲,切一小部分肺就能达到同样治疗目标,为什么要把一叶肺拿掉?第三是全身性的损伤,半个小时的手术和三个小时的手术创伤一样吗?不一样!在达到同样治疗目的的同时,手术时间越短越好。我们想,广义的微创应该是在达到相同甚至更好的治疗效果的同时,减少手术治疗各方面所带来的创伤。
  精准手术1.0应对的是切口损伤,1992年开始有了腔镜手术,提出了微创。胸腔镜手术的优点是减少疼痛、出血、术后感染风险及住院时间,减少炎症反应及免疫抑制,能改善术后功能及生活质量。胸腔镜手术的出现,可以进一步减少和减小切口,但对手术难度和淋巴结清扫率提出了新的要求,机器人手术使立体式的机器臂发生了360度转弯,减少了手术的难度,扩大了腔镜的适应症,肿瘤切除更彻底。
  机器人辅助手术的未来会像什么呢?虽然是一个孔进去的,但里面就像变形金刚一样,会伸出好几个手,手臂十分灵活,在打进去的这一个洞里面增加了更多的手术功能。我相信不出五年肯定会有这样的大发展,但这样的手术机器人刚诞生时价格会很贵。
  微创2.0时代,开始考虑怎样减少脏器损伤,而不仅仅是切口处的那个伤口。在研究中,我们发现,肺叶切除、全肺切除后的功能恢复是最差的,而对于部分早期病人,到底能不能保留肺功能,选择亚肺叶的部分切除呢?如果淋巴结没有转移,为什么要去清淋巴呢?淋巴结相当于派出所,是给我们“站岗放哨”的。如果随意做清扫,不仅延长了手术时间、增加出血量,还会使一些患者丧失语言的功能。
  到底怎么做手术,关键就在于如何保证肿瘤的有效切除。我们研究发现,通过术中快速冰冻术的病理判断,早期肺癌只用做部分切除就可以达到治疗目标,但对原发性的恶性肿瘤,则需做标准的肺叶切除加淋巴结清扫。这一病理诊断的准确率可以达到99.5%。
  在微创3.0时代,除了切口损伤、脏器损伤之外,更需要综合考虑系统性损伤。譬如说,手术中只能应用单肺通气造成的系统性损伤,三个小时或一个小时里,肺泡内的炎性介质并不相同。再比如麻醉,不仅对肺部产生影响,对胃肠道乃至全身肌肉都产生了影响,手术时间拉长也使麻醉药物的应用时间加长,也会刺激炎症因素的释放,诱发全身性炎症的发生。同时,手术创伤诱发自身免疫力的抑制也会和手术的大小及手术时间的长短相关。
  真正的微创不等于小切口,不等于打洞少。就像走钢丝一样,平平稳稳走过去最重要,而不能为了追求只打一个洞,把手术时间放得很长,里面捣得乱糟糟的;而为了干净就要切一个大口子,肯定也不对,必须要平衡。
  未来的微创4.0时代可能只需要做一个病理活检就知道肿瘤该怎么治疗,到5.0时代,甚至连活检都不需要了,只要抽个血就能决定要不要开刀、要不要做药物治疗,到那个时候,手术给人们带来的创伤可能会更少!


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